A próstata é uma glândula que faz parte do aparelho reprodutor masculino. Rodeia a uretra junto à ligação desta com a bexiga, tem o tamanho aproximado de uma noz e um volume de 15-25 mL. A função desta glândula é produzir parte do líquido seminal, que faz parte do sémen ou esperma.
O cancro da próstata é o segundo cancro mais comum nos homens.
Como outros cancros, o cancro da próstata é um crescimento descontrolado das células deste órgão. Este crescimento está relacionado com as hormonas sexuais masculinas (andrógénios), mas não se sabe por que razão acontece. O androgénio mais importante é a testosterona, que é produzida nos testículos.
Quais são os fatores de risco para o cancro da próstata?
O principal fator de risco para o cancro da próstata é a idade. Por isso, o número de novos casos de cancro da próstata (incidência) é maior nos países que têm uma população mais envelhecida.
O cancro da próstata é raro antes dos 30 anos de idade e mais comum a partir dos 50 anos. Aos 30 anos a prevalência (casos numa população num determinado período) desta doença é de cerca de 5% e aos 80 anos atinge 60%.
Outros fatores têm sido associados a um maior risco de cancro da próstata, como:
A etnia, tendo a raça negra um risco mais elevado;
História familiar de cancro da próstata;
Portadores de mutações genéticas que aumentam o risco de cancro da mama (BRCA1 e BRCA 2) têm sido associadas a maior risco de cancro da próstata, este acontece em idades mais jovens e é clinicamente mais importante;
Obesidade.
Sintomas de cancro da próstata
O cancro da próstata pode ser silencioso, ou seja, estar presente sem se manifestarem sintomas.
Quando há sintomas, os mais habituais e mais precoces estão relacionados com o aumento de volume da próstata e a compressão que esta provoca na uretra e na bexiga:
Necessidade de urinar mais frequente;
Fluxo de urina mais lento.
Numa fase mais avançada da doença pode haver também problemas de ereção, incontinência urinária e fecal, presença de sangue no sémen, dor nas costas, dor pélvica e dor e fraqueza das pernas.
No entanto, estes sintomas não significam obrigatoriamente que se tem cancro da próstata pois também se manifestam noutras doenças. Assim, sempre que estejam presentes, devem ser procurados cuidados médicos para identificar a sua origem.
Diagnóstico de cancro da próstata
Perante uma suspeita de cancro da próstata o médico urologista pode:
Pedir análise de PSA;
Fazer um toque retal, em que insere um dedo através do ânus até ao reto para depois palpar a próstata através da parede do reto e avaliar se o seu tamanho, forma e consistência são sugestivas de cancro da próstata.
Pedir exames de imagem, por exemplo ecografia, ressonância magnética, tomografia computorizada, cintigrafia óssea.
Pedir uma biópsia da próstata, em que são obtidos fragmentos de tecido da próstata para análise posterior pela anatomia patológica. A biópsia é feita com uma agulha específica, que é introduzida através do ânus (transretal) e da parede do reto até à próstata ou através do períneo (transperineal) diretamente até à próstata. Os movimentos da agulha e a obtenção da amostra guiados por uma ecografia transretal (quando a biópsia é feita através do reto) ou por ressonância magnética (quando a biópsia é feita através do períneo). É a avaliação pela anatomia patológica que permite fazer um diagnóstico definitivo de cancro da próstata. Habitualmente numa biopsia da próstata são obtidas 12 amostras, 2 por cada sextante, para que obtenha tecido representativo do órgão. Quando numa ressonância magnética é identificada uma lesão da próstata pode estar indicada uma biopsia de fusão. Esta também é feita por via transretal ou transperineal e usa informação das imagens de ecografia e ressonância magnética, da percepção do médico e do sofware para determinar a localização precisa da lesão e obter as amostras. Geralmente a biopsia de fusão é feita sob sedação ou anestesia.
Quando é diagnosticado um cancro da próstata, segue-se a sua caracterização – estadiamento e estratificação do risco – que é a base para orientar a definição do tratamento a realizar.
Estadiamento e estratificação do risco do cancro da próstata
No estadiamento e estratificação do risco são considerados vários fatores.
Classificação de Gleason
Esta classificação que é obtida a partir da pontuação das células presentes nas amostras obtidas na biópsia da próstata.
A pontuação das células é feita usando uma escala de 1 a 5, em que 1 equivale a células mais próximas das normais e portanto menos agressivas e 5 a células mais agressivas. A partir do valor 3 fala-se de cancro, sendo neste caso pouco agressivo.
A classificação de Gleason final resulta da soma das duas pontuações atribuídas aos dois tipos de células mais frequentes nas amostras da biópsia.
Por exemplo, uma classificação Gleason 7 (4+3) significa que o tipo de células mais frequente foi pontuado como 4 e o segundo tipo mais frequente como 3.
A classificação de Gleason para casos de cancro da próstata varia entre um mínimo de 6 (3+3) e um máximo de 10 (5+5).
Os tumores com uma classificação de Gleason 2 a 6 são de risco muito baixo ou baixo, os Gleason 7 de risco intermédio e os de Gleason 8 a 10 de risco elevado ou muito elevado.
Estadiamento TNM
Neste sistema são associados algarismos (0 a 4) e/ou letras a TNM que detalham a extensão do tumor na próstata (T), a disseminação para os gânglios linfáticos próximos (N) e para outros locais distantes (M). Um c ou um p antes do T significa que a extensão do tumor foi feita com base numa avaliação clínica (cT) ou com base em tecidos removidos numa cirurgia (pT).
A associação dos resultados TNM, classficação de Gleason, valores de PSA idade e história pessoal e familiar de saúde permite obter o resultado final do estadiamento e assim definir a doença.
Resultado do estadiamento e definição da doença
Depois de toda a avaliação, o cancro da próstata é estadiado nas fases I, II, III ou IV.
Fases I e II – cancro da próstata localizado ou confinado à próstata:
Fase I – cT1 ou cT2 ou pT2, N0, M0, Gleason até 6 e PSA Até 10.
Fase IIA – cT1 ou cT2a ou pT2, N0, M0, Gleason até 6, PSA 10-20; ou cT2b ou cT2c, N0, M0, Gleason até 6, PSA até 20.
Fase IIB – T1 ou T2, N0, M0, Gleason 7, PSA até 20.
Fase IIC – T1 ou T2, N0, M0, Gleason 7 ou 8, PSA até 20.
Fase III – cancro da próstata localmente avançado:
Fase IIIA – o cancro atinge as vesículas seminais. T1 ou T2, N0, M0, Gleason até 8, PSA até 20.
Fase IIIB – o cancro atinge o reto. T3 ou T4, N0, M0, Gleason até 8, qualquer PSA.
Fase IIIC – o cancro atinge a bexiga. Qualquer T, N0, M0, Gleason 9 ou 10, qualquer PSA.
Fase IV – cancro da próstata avançado ou metastizado:
Fase IVA – o cancro atinge gânglios. Qualquer T, N1, M0, qualquer Gleason, qualquer PSA.
Fase IVB – o cancro atinge outros órgãos ou o esqueleto. Qualquer T, qualquer N, M1, qualquer Gleason, qualquer PSA.
Tratamento do cancro da próstata
Existem diversos tratamentos para o cancro da próstata, alguns dos quais podem ser usadas em conjunto:
- Tratamento conservador, que pode ser:
Vigilância ativa, quando são feitos exames regularmente para avaliar a evolução da doença e que permitem decidir sobre a necessidade de outro tratamento numa fase em que se identifique que a doença evoluiu.
Observação de ocorrência de sintomas que possam justificar tratamento, mas sem serem realizados exames.
- Tratamento focal: que usa tipos de energia – radiofrequência, crioterapia, high intensity focused ultrasound, eletroporação – para destruir células tumorais em tumores bem localizados, limitados a próstata, sem tem de tratar toda a glândula.
- Radioterapia, que pode ser externa ou interna (braquiterapia).
- Interrupção da produção de androgénios pelos testítulos ou de bloqueio a sua ação que favorece o desenvolvimento do tumor, que pode ser feita por:
Terapêutica de privação androgénica, hormonoterapia, ou castração química, em que são tomados medicamentos
Orquidectomia ou castração cirúrgica, em que são removidos os tecidos ativos do testículos
- Quimioterapia
- Cirurgia para remover a próstata ou prostatectomia radical, que pode ser feita:
Por via aberta, que implica uma incisão abdominal com 8-10 cm.
Por cirurgia minimamente invasiva tradicional, em usa 5 ou 6 pequenas incisões através das quais são introduzidos instrumentos que são manipulados diretamente pelo cirurgião
Por cirurgia robótica, que usa 5 ou 6 incisões muito pequenas através das quais são inseridos os pequenos instrumentos articulados de alta precisão que estão ligados aos braços robóticos que o cirurgião manipula numa consola enquanto vê num monitor uma imagem ampliada e de elevada definição da áre.
A decisão sobre o tratamento do cancro da próstata depende do estadiamento e risco da doença e das preferências do doente. Todas os tratamentos têm vantagens e desvantagens, pelo que a decisão tem de ser ponderada para cada caso específico.
Quando o cancro da próstata é detetado precocemente e está confinado à próstata, a probabilidade de sucesso do tratamento é superior e a taxa de cura elevada.
Opções de tratamento mais comuns
No tratamento do cancro da próstata localizado – Fases I e II:
- Vigilância ativa
- Radioterapia e/ou terapêutica de privação de androgénios
- Cirurgia (prostatectomia)
- Tratamento focal
No tratamento do cancro da próstata localmente avançado – Fase III:
- Radioterapia e terapêutica de privação de androgénios
- Cirurgia (prostatectomia) e radioterapia
No tratamento do cancro da próstata avançado – Fase IV:
- O objetivo do tratamento do cancro da próstata metastizado é atrasar o crescimento do tumor e o desenvolvimento das metástases, para diminuir os sintomas, melhorar a qualidade de vida e prolongar o tempo de vida. As metastases mais comuns do cancro da próstata são óssea, nomeadamente na coluna. Mais tardiamente podem também atingir os pulmões, fígado e cérebro. Habitualmente é usada uma combinação de várias modalidades de tratamento.
Cirurgia robótica no cancro da próstata
As complicações mais receadas de uma prostatectomia são a incontinência urinária e a disfunção erétil.
A opção relativa à abordagem cirúrgica para realizar uma prostatectomia – aberta, laparoscópica ou robótica – com os melhores resultados depende mais da experiência do cirurgião do que da técnica.
Para uma experiência equivalente, a cirurgia minimamente invasiva, tanto tradicional como robótica, permite que a recuperação seja mais rápida, com menos dor no pós-operatório e cicatrizes menos visíveis comparativamente à cirurgia aberta.
No caso específico da prostatectomia radical, a cirurgia robótica tem vantagens particulares em várais fases da cirurgia:
- Na anastomose (sutura) entre a uretra e a bexiga depois de remover a próstata, que é uma das fases mais complexas, porque facilita a realização de uma anastomose precisa e estanque;
- Na melhor visualização de estruturas como o apex prostático, a uretra, e os plexos neurovasculares próximos, o que permite realizar todas as manobras com maior segurança;
- Na tração e contratração da próstata, bexiga e estruturas anatómicas adjacentes, o que permite realizar uma disseção mais precisa da próstata e das estruturas anatómicas vizinhas.
Na prostatectomia radical robótica tem-se verificado também um melhor resultado funcional, no que se refere a:
- Percentagem e grau de recuperação da função erétil;
- Rapidez de retorno da continência urinária.
- Baixa taxa de complicações
- Redução tempo hospitalização
- Facilita cirurgia em doentes com obesidade, cirurgia abdominal anterior, diabetes e doença coronária.
Cirurgia robótica no cancro da próstata
Número de prostatectomias robóticas realizadas: 2750
Taxa de complicações: re-intervenção 0,02 %, transfusão 0,03%, re-admissão hospitalar 0,03%
Recuperação total da continência urinária: 75% após 1 semana, 90 % após 1 mês, 98% após 1 ano.
Recuperação total da função erétil quando é feita cirurgia com preservação total dos nervos: 90%.
Prevenção e rastreio do cancro da próstata
Atualmente não são recomendadas quaisquer medidas preventivas para reduzir o risco de cancro da próstata.
Recomenda-se o rastreio do cancro da próstata com determinação de PSA (antigénio específico da próstata) no sangue, a cada 2 a 4 anos, em todos os homens entre os 50 e os 70 anos de idade, ou mais cedo ( a partir dos 40 anos) quando existem fatores de risco (por exemplo, familiares diretos com cancro da próstata ou portadores de mutações genéticas BRCA 1 e BRCA 2).
O objetivo do rastreio do cancro da próstata é identificar casos de doença numa fase inicial e, assim, intervir precocemente, com maior probabilidade de cura, antes da doença ser grave, causar sintomas e se espalhar.
Apesar do rastreio do cancro da próstata ser feito através do PSA, um nível elevado de PSA não é sinónimo de cancro da próstata.
O PSA é um indicador de saúde da próstata e pode estar aumentado em diversas circunstâncias, por exemplo na hiperplasia benigna da próstata, prostatite, traumatisto, após ejaculação.
Quando no rastreio de cancro da próstata se obtêm resultados de PSA elevados, é habitual ter de repetir o teste eliminando previamente antes alguns fatores que podem fazer aumentar o valor de PSA como, por exemplo, não andar de bicicleta, ou fazer algum tratamento caso haja supeita de possibilidade de uma prostatite.
Quando se obtém um valor elevado numa segunda análise pode ser recomendada a realização de uma biopsia da próstata, um toque retal ou outro exame.
Recentemente, passaram a estar disponíveis testes de biopsia líquida, que fazem a pesquisa de biomarcadores relacionados com o cancro da próstata na urina. Estes testes não invasivos podem ter um papel importante na identificação de doentes com risco elevado de cancro da próstata e, assim, orientar decisões sobre a necessidade de realizar testes de diagnóstico invasivos.
