Cancro da bexiga
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O cancro da bexiga é um dos cancros mais comuns. Na Europa, o tipo mais frequente é o carcinoma de células de transição, que representa mais de 90% dos casos de cancro da bexiga. A bexiga é um órgão algo distensível que faz parte do aparelho urinário. A sua função é recolher a urina produzida nos rins e armazená-la até ser eliminada. A parede da bexiga é formada por diferentes camadas de tecidos com células diferentes. No cancro da bexiga, as células deste órgão multiplicam-se desordenadamente.
O cancro da bexiga pode ser dividido em dois grupos:
Cancro da bexiga não músculo-invasivo, que é o que atinge apenas a camada de tecido mais interna da parede da bexiga, não invade a camada muscular da parede.
Cancro da bexiga musculo-invasivo, que atinge camadas musculares mais profundas da parede da bexiga. É mais agressivo, dissemina-se mais facilmente e é mais difícil de tratar.
Quais são os fatores de risco para o cancro da bexiga?
O sexo e a idade são os principais fatores de risco para esta doença, que é mais frequente nos homens do que nas mulheres, especialmente depois dos 70 anos.
O consumo de tabaco (ativo e passivo), a história familiar de cancro da bexiga, a exposição ocupacional a alguns compostos químicos industriais estão também entre os principais fatores de risco para o cancro da bexiga.
Sintomas de cancro da bexiga
Os sintomas iniciais de cancro da bexiga podem ser intermitentes e são comuns a outras doenças do aparelho urinário.
Sangue na urina (hematúria), tornado-a rosada ou avermelhada, é um dos sintomas mais comuns de cancro da bexiga, mas não acontece em todos.
Necessidade de urinar mais frequentemente ou urgência urinária durante o dia ou a noite, com perdas involuntárias de urina também podem acontecer.
Dor nas costas, dos dois lados na zona lombar (flanco), na região supra-púbica, no períneo (região entre o reto e a vagina ou o pénis) ou ao urinar pode estar presente na doença invasiva e mais avançada.
Pode ainda haver cansaço, perda de peso e diminuição do apetite.
Todos estes sintomas são partilhados por muitas outras doenças pelo que, quando estão presentes, devem ser procurados cuidados médicos.
Sintomas de cancro da bexiga
Quando há suspeita de cancro da bexiga, devido aos sintomas, história e exame físico, o urologista pode prescrever exames de diagnóstico que ajudem a confirmar ou excluir a suspeita, por exemplo:
Análises de urina, para pesquisa de sangue, de células tumorais ou de marcadores tumorais;
Análises de sangue;
Exames de imagem, por exemplo radiografia, ecografia abdominal, ressonância magnética ou tomografia computorizada, para verificar se estão presentes massas suspeitas, se há bloqueios ao fluxo de urina e se há sinais da doença noutros órgãos.
Cistoscopia, um exame endoscópico da bexiga em que é observado o seu interior usando um cistoscópio (câmara) e que, em caso de necessidade, também permite realizar biopsias. O cistoscópio é introduzido através da uretra até à bexiga e transmite imagens para um monitor. A cistoscopia pode ser realizada usando um tipo especial de luz (NBI) que aumenta o contraste entre o tecido normal e o tecido tumoral. O exame pode ser feito com anestesia local, regional ou geral.
Ressecção transuretral (TURBT), que é realizada durante a cistoscopia e sob anestesia geral ou epidural. Este procedimento tem simultaneamente finalidades de diagnóstico (porque é removida a lesão para diagnóstico anatomopatológico) e de tratamento (porque o tumor é removido).
Tomografia por emissão de positrões com tomografia computorizada PET-CT, para avaliar a extensão da doença e eventual metastização.
Uma vez diagnosticado um cancro da bexiga é necessário caracterizar a doença, o que permitirá definir o tratamento. O grau e o estádio são duas formas de caracterizar doença. A primeira refere-se à agressividade do tumor e a segunda à extensão da doença.
Grau
O grau é determinado por um patologista com base nas características das células do tumor em:
G1 – bem diferenciado,
G2 – moderadamente diferenciado,
G3 – pouco diferenciado.
Quando menos diferenciadas (mais alteradas) são as células, maior é a agressividade do tumor.
Estádio
A determinação da fase ou estádio da doença usa o sistema TMN (T = tumor primário, N = gânglios linfáticos e M = metástases distantes), que tem em conta a invasão do tumor primário nos tecidos da bexiga e a disseminação para os ganglios linfáticos e órgãos, tanto próximos como distantes.
Neste sistema são adicionados algarismos e letras a T, N e M, que uma vez combinadas permitem para definir cinco fases ou estádios (0 a IV) da doença.
Fase 0 e I – cancro da bexiga não invasivo
Fase 0a – o tumor invade apenas a mucosa de revestimento da bexiga. Ta, N0, M0.
Fase 0is – carcinoma in situ, agressivo, que tumor invade a mucosa de revestimento, é localizado, avermelhaado e com uma forma achatada. Tis, N0, M0.
Fase I – o tumor invade a camada da parede sob a mucosa (lamina própria). T1, N0, M0.
Fases II, III e IV – cancro da bexiga invasivo
Fase II – o tumor invade a camada muscular da parede da bexiga, superficialmente (T2a) ou em profundidade (T2b). T2a, N0, M0 ou T2b, N0, M0.
Fase IIIA – o tumor atinge os tecidos que rodeiam a bexiga microscopicamente (T3a) ou macroscopicamente (T3b), disseminou-se para a próstata, vagina ou útero (T4a), ou está confinado à próstata (T1, T2) mas afeta um gânglio local (N1). T3a, N0, M0 ou T3b, N0, M0 ou T4a, N0, M0 ou T1, N1, M0 ou T2, N1, M0 ou T3, N1, M0 ou T4a, N1, M0.
Fase IIIB – o tumor atinge os tecidos que rodeiam a bexiga microscopicamente (T3), disseminou-se para a próstata, vagina ou útero (T4a), ou está confinado à próstata (T1, T2) mas afeta dois ou mais gânglios locais (N2) ou gânglios iliíacos (N3). T1, N2, M0 ou T2, N2, M0 ou T3, N2, M0 ou T4a, N2, M0 ou T1, N3, M0 ou T2, N3, M0 ou T3, N3, M0 ou T4a, N3, M0.
Fase IVA – O tumor atinge a parede pélvica ou abdominal (T4b) ou há metástases à distância nos gânglios (M1a). T4b, N0, M0 ou qualquer T, qualquer N, M1a.
Fase IVB – Há metástases à distância noutros órgãos (M1b). Qualquer T, qualquer N, M1b.
Definido o grau e estádio da doença, o seu risco do cancro da bexiga é determinado em:
Baixo – quando há uma única lesão Ta, com menos de 3 cm e de baixa agressividade.
Intermédio – todos os cancros da bexiga que não são claramente de risco baixo ou elevado.
Elevado – quando o tumor é Ta, mas as lesões são múltiplas ou têm mais de 3 cm, quando é Tis ou T1 ou é muito agressivo.
Tratamento do cancro da bexiga
Quando mais precoce for o diagnóstico e o início do tratamento maior é a probabilidade de conseguir uma recuperação completa. O tratamento a realizar e o prognóstico dependem do risco associado à doença, que está relacionado com o seu grau e estádio, mas também com a probabilidade de recorrência, idade e a existência de outras doenças.
Tratamento do cancro da bexiga não invasivo
O cancro da bexiga não invasivo é o mais comum. Neste grupo apenas são de baixo risco os cancros da bexiga 0A (Ta) de células bem diferenciadas (G1).
É possível tratar muitos cancros da bexiga não invasivos por ressecção transuretral. Por vezes, é necessário realizar um segundo procedimento, algumas semanas depois do primeiro, para confirmar profundidade da lesão e excluir persistência da doença.
Dado que é possível que estes tumores não invasivos voltem a aparecer, podendo mesmo transformar-se em cancros da bexiga invasivos, é frequente seguirem-se tratamentos de quimioterapia ou de imunoterapia intravesical depois da ressecção transuretral. Estes tratamentos são administrados diretamente na bexiga através da uretra e não provocam efeitos sistémicos
A imunoterapia intravesical com o bacilo de Calemette Guérin só é realizada depois da cicatrização da ressecção transuretral estar completa.
A quimioterapia intravesisal é habitualmente realizada imediatamente depois da ressecção transuretral. Também pode ser administrado um esquema a seguir ao tratamento. A mitomicina C é um dos fármacos de quimioterapia mais comuns no tratamento do cancro da bexiga.
Quando os métodos anteriores não têm bons resultados ou quando já múltiplas lesões, pode estar indicada uma cistectomia (remoção cirúrgica da bexiga) parcial ou total (radical).
Tratamento do cancro da bexiga invasivo
Cerca de um quarto dos cancros da bexiga diagnosticados são invasivos e todos são agressivos.
Neste grupo de tumores, as opções de tratamento são:
Remoção cirúrgica da bexiga (cistectomia), parcial ou total (radical), com ou sem quimioterapia neoadjuvante (realizada antes da cirurgia).
Quimioterapia e radioterapia
Quimioterapia e radioterapia de braquiterapia de alta taxa de dose.
A cistectomia radical é considerada a opção de eleição para o tratamento para o cancro da bexiga invasivo. Nesta cirurgia é removida toda a bexiga e os gânglios linfáticos pélvicos, a próstata e a uretra se indicado (nos homens) e o útero, ovários, trompas e parte da vagina (nas mulheres). A cistectomia pode ser realizada por cirurgia aberta (com uma incisão abdominal grande), laparoscópica ou robótica.
A cistectomia parcial pode ser uma opção em casos de lesões muitas localizadas, mas é mais rara no cancro da bexiga invasivo. Em muitos casos, antes da cistectomia radical é realizada quimioterapia, que neste caso de designa neoadjuvante. Noutros, a quimioterapia é posterior (adjuvante) é posterior à cirurgia.
Quando é realizada uma cistectomia, o armazenamento e eliminação da urina passarão a ser feitos de forma diferente:
Pode ser construído um reservatório interno para armazenamento da urina, por exemplo a partir de tecidos do intestino, e o doente continua a urinar normalmente (neo-bexiga)
É construído um canal (conduto ileal) para saída da urina ao nível da parede abdominal (urostomia) e a urina passa a ser recolhida para um saco que é adaptado à pele e esvaziado regularmente.
Em alguns casos, quando a cistectomia não está indicada ou não é desejada, pode ser possível manter a bexiga e a sua função, fazendo o tratamento local do tumor com ressecção transuretral seguindo-se radioterapia e quimioterapia sistémica ou outra forma de tratamento de radioterapia.
Cirurgia robótica no tratamento do cancro da bexiga
O interesse dos urologistas com experiência em cirurgia robótica pela cistectomia robótica tem aumentado nos últimos anos, pelas vantagens que tem relativamente à cistectomia por via aberta convencional e laparoscópica.
É menos invasiva, as incisões são mais pequenas e a agressão de nervos e músculos importantes é menor com menos inflamação e impacto no sistema imunitário.
Para os doentes, a cistectomia robótica traduz-se num tempo de internamento inferior, menos perdas de sangue, menos necessidade de medicação para a dor, menor risco de infeções pós-operatórias, menor probabilidade de incontinência ou impotência (nos homens), recuperação mais rápida e cicatrizes menos visíveis;
Para o cirurgião, a visão tridimensional e de elevada definição e os instrumentos com articulação intracorporal diminuem significativamente a complexidade do procedimento comparativamente a uma cistectomia totalmente laparoscópica, não só na dissecção e remoção da bexiga como na reconstrução, sempre que esta é realizada.
